Réplica al artículo «Conflicto de intereses: cirugía refractiva»

Copiamos textualmente la réplica que Francisco le ha hecho llegar al Doctor Rubén Pascual sobre su artículo «Conflicto de intereses: cirugía refractiva«; sustraído de su blog ocularis.es

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En general me ha gustado su último artículo: Conflicto de intereses: cirugía refractiva, al incidir en aspectos cruciales del conflicto de intereses y cómo abordarlos. Sin embargo, hay detalles que no precisas, como el límite o los límites entre graduaciones bajas y altas, o el listado completo de riesgos y secuelas de las distintas técnicas de cirugía, la afectación a la sensibilidad al contraste, etc., y que espero que abordes en entradas sucesivas. Y, por otro lado, me parece que presenta algunas afirmaciones sesgadas que deberían complementarse o matizarse, y alguna afirmación que me parece dudosa.

“Muchos pacientes tras la operación explican que “ven mejor”, concretamente si lo comparamos con la visión que se tienen con gafas. El marco de las gafas dificulta nuestra visión periférica, y para graduaciones altas, la lente de la gafas cambia y distorsiona la imagen en cierta medida, de manera que con cirugía (lo mismo que con lentillas), la calidad visual es mejor”. Pienso que habría que complementar esto diciendo que, del mismo modo, muchos operados, entre ellos yo mismo, explicamos que vemos peor que con las gafas, debido a las aberraciones de alto orden y al scattering –dispersión lumínica–, aún cuando teníamos graduaciones altas, en mi caso en torno a 10 dioptrías sumando astigmatismo y miopía (-4.75 -5.25 a 180º y -2.00 -7.50 a 170º).

“La cirugía refractiva tiene una serie de ventajas similares a la lente de contacto: […] la calidad visual es como no tener graduación.” “La visión sería similar a la conseguida con lentes de contacto”.  Me gustaría saber qué investigaciones llegan a la conclusión de que la calidad visual que proporcionan las lentillas es similar a la que proporciona la cirugía refractiva, y me gustaría saber cómo han medido la calidad visual, con qué instrumentos, cómo han seleccionado las muestras y cómo han hecho las estadísticas. Por otra parte, la afirmación de que la calidad visual tras la cirugía es como no tener graduación me parece una generalización que obvia un porcentaje de casos en los que la calidad visual se reduce debido a irregularidades corneales y scattering, y a veces, como en mi caso, la córnea queda tan fina que no se puede realizar una nueva cirugía para mejorarla, quedando la única opción de usar unas caras e incómodas lentillas rígidas (o unas lentes esclerales más cómodas pero el doble de caras), en el caso de que se adapten, para mejorar el frente de onda y reducir las aberraciones monocromáticas y la visión borrosa, lo que no elimina la visión de los halos ni la pérdida de visión nocturna (al no cambiar la curvatura general de la córnea), ni la fotofobia o el deslumbramiento (al no eliminar el scattering). En cuanto a las aberraciones cromáticas, con esas lentillas se reducirán en el caso de que estén causadas por las irregularidades corneales, pero no así si estuvieran provocadas por alteraciones de la transparencia del tejido ocular por la cirugía. Y probablemente no desaparecerían las fluctuaciones de la agudeza visual que, en mi caso, y a nivel monocular, me provocan oscilaciones con valores entre 0.5 y 1 en ambos ojos, tal vez a consecuencia de variaciones en la película lagrimal por ojo seco postoperatorio o por la blefaritis postoperatoria.
“También es una ventaja no preocuparse más del cuidado ni mantenimiento de gafas o lentes de contacto.” A menos que se implanten lentes multifocales, con sus inconvenientes, esta ventaja es solo temporal, hasta la llegada de la presbicia. En mi caso, y por ahora, no tengo que preocuparme de gafas o lentillas (salvo que quiera mejorar mi calidad visual), pero sí de instilarme lágrimas artificiales varias veces al día para prevenir la queratitis, unas lágrimas que tengo que costearme yo, y de hacerme una topografía corneal anual para controlar el riesgo de ectasia, que también tengo que costearme yo.

“Para graduaciones altas, la cirugía puede añadir un “extra” de mejoría en la calidad visual.” “y aunque sí se consigue una visión “mejor” que con gafas (insisto, solo hablo de graduaciones altas)” ¿No es cierto que, en la cirugía láser, a mayor graduación, mayor será el riesgo de irregularidades corneales e incremento importante de las aberraciones de alto orden, lo que antes se llamaba “astigmatismo irregular”, especialmente en personas con astigmatismo? ¿No es también cierto que, a mayor graduación, especialmente de miopía, existe un mayor riesgo de desprendimiento de retina y de adelgazamiento corneal excesivo (que impide nuevas cirugías de retoque) y ectasia? ¿No se incrementa también el riesgo de halos? ¿No se incrementa la pérdida de agudeza visual en condiciones de baja iluminación? ¿No se incrementa también el riesgo de incremento del scattering, que puede ocasionar fotofobia y deslumbramiento?

“Como ya hemos explicado en el blog, tener miopía, en especial cuando son muchas dioptrías, se asocia a riesgo aumentado de problemas en retina, glaucoma, etc.  Y esto no cambia operando. El ojo no “deja de ser miope”, en el sentido de que su retina tendrá el mismo riesgo de problemas que si no se hubiera operado;” ¿El mismo riesgo? ¿Cómo que el riesgo no cambia operando? Conforme aumentan las dioptrías de miopía, especialmente por encima de 8, se incrementa progresivamente el riesgo de desprendimiento de retina al operar con lasik. Esto está demostrado y documentado, y yo mismo conozco un caso de desprendimiento de retina con resultado de un ojo ciego, al operarse de 12 dioptrías de miopía con lasik. Y el cirujano que operó a este hombre, que es el mismo que me operó a mí, me reconoció, antes de operarme, que el lasik supone un riesgo de desprendimiento de retina para personas con miopía (lo hizo porque yo ya lo había descubierto y porque a mí no me iba a aplicar el lasik). Y esto lo debe saber el cliente antes de operarse.
“La visión de halos y deslumbramientos en implantes de lentes multifocales, que hemos explicado más arriba, son síntomas frecuentes.” O se explican todos los riesgos o ninguno, porque si no se puede confundir a la gente. Los halos también son frecuentes tras la cirugía refractiva láser, especialmente con altas graduaciones. Bajo condiciones de baja iluminación, las pupilas se dilatan y la imagen de un objeto se esparce y aparece un cierto desenfoque, debido a la aberración esférica y al scattering de la luz al atravesar los medios oculares, más aún cuando dichos medios han sido intervenidos quirúrgicamente y se ha alterado la transparencia del tejido, donde además han habido cambios en el poder refractor de la córnea, resultando todo ello en una cierta sensación de halos por parte del sujeto. Por ejemplo, la córnea de un cliente de cirugía refractiva normalmente es operada en una zona óptica de unos 5 ó 6 mm y una pequeña zona de transición adicional de 1 a 2 mm; bajo condiciones de baja iluminación, la pupila se dilata y, dependiendo del observador, habría una imagen en la retina generada por la zona óptica, otra generada por la zona de transición e incluso otra por la córnea anterior no operada. Como todas estas zonas tienen distinto poder refractor, se formará una imagen desenfocada con respecto a la proporcionada por la zona óptica central de la córnea, que ha sido emetropizada. Si el objeto presenta una luminancia alta, se pueden formar halos perceptibles por el observador. Con la presencia de estos halos, la discriminación de objetos cercanos a la fuente luminosa o al estímulo se reduce, es decir, un sujeto que ve halos alrededor de una fuente central tendría dificultades para discriminar luces periféricas. Este aspecto es muy importante, por ejemplo, en conducción nocturna, donde una baja discriminación podría ser motivo de accidente.

“Cuando el paciente acude a una consulta de valoración quirúrgica, se le realizan las pruebas pertinentes.” No siempre es así. Considero que casi nunca es así, porque me parece que son pruebas pertinentes aquellas destinadas a cuantificar de forma objetiva y precisa todos los parámetros de la calidad óptica ocular del cliente, por ejemplo mediante el instrumento OQAS, que mide el scattering (OSI: Objetive Scatter Index), hace estimaciones de la agudeza visual según calidad óptica a distintos contrastes: 100%, 20% y 9%, proporciona la Strehl ratio (que es un parámetro que cuantifica el total de las aberraciones y el scattering en el ojo), y también proporciona la curva de la MTF del ojo (función de transferencia de modulación), con su frecuencia de corte, con su gráfica y sus datos. Y esto no suele hacerse nunca. Es más, por lo general las clínicas ni tan siquiera se preocupan de adquirir esta instrumentación, y no miden la calidad óptica ni antes ni después de la cirugía. Y si pides los resultados del Pentacam y no eres del gremio, puede ser que te ocurra como a mí: que te los den sin incluir el análisis de las aberraciones. ¿Cómo fue cuando te operaste?

Francisco