Espectadora contraviene a cirujana refractiva en TVE

La cirugía láser no es más segura que las lentillas.
La directora médica adjunta de Innova Ocular omitió información y cometió varias falacias.

La Dra. Concepción Poyales, cirujana refractiva de Innova Ocular de Madrid (clínica dedicada al sector), afirmó en televisión española que «el uso de lentes de contacto a 5 años vista es más peligroso que operarse». Esto hizo que el ente público recibiera la queja de una espectadora, ¿pero de dónde sale tal afirmación? (continúa después del vídeo).

Queja recogida en El Defensor del Espectador:

Aunque no nombra la fuente, el artículo publicado recientemente en una revista americana es el siguiente: Riesgo de queratitis microbiana: metaanálisis comparativo de los usuarios de lentes de contacto y pacientes con LASIK ⁽¹⁾. La confusión que genera la trabajadora de Innova Ocular es que la cirugía LASIK podría prevenir diferentes afecciones o problemas oculares frente al uso de lentes de contacto, ofreciendo una cirugía voluntaria o satisfactiva en términos de salud ocular: puro marketing.

¿Qué dice realmente el artículo?

El artículo hace solo referencia a una condición: el riesgo de queratitis microbiana. Los mismos autores concluyen que, aunque es un poco más probable que aparezca con el uso de lentillas (lo cual matizaremos más abajo), es relativamente poco frecuente que se produzca: «La queratitis microbiana es una complicación relativamente rara asociada con el uso de lentes de contacto y el postoperatorio LASIK«.

Los resultados principales del metaanálisis son los siguientes

Después de 1 año de uso de lentes de contacto blandas de uso diario, hubo menos casos de queratitis microbiana que después de LASIK, o aproximadamente 2 casos menos por cada 10 000 (P = 0.0609). El uso de lentes de contacto blandas de uso extendido llevó a 12 casos más a 1 año que el LASIK, o aproximadamente 3 veces más casos (P <. 0001). Aquí termina la parte de observación empírica de los estudios revisados y comienza la parte meramente especulativa.
Si se asumiera que el LASIK tiene un riesgo de queratitis microbiana de una sola vez y durante un solo año, 5 años de extrapolación darían 11 casos más de queratitis microbiana por cada 10 000 con el uso de lentes de contacto blandas de uso diario que con LASIK, o aproximadamente 3 veces más casos (P <. 0001), y 81 casos más con el uso de lentes de contacto blandas de uso extendido (P <. 0001) que con LASIK. Cuando se incorporó en el cálculo una tasa de retratamiento estimada del 10% para el LASIK, estos resultados cambiaron muy poco.

Falacia de la conclusión desmesurada

Los autores reconocen que «no han tenido en cuenta las otras complicaciones de LASIK, tales como complicaciones con el flap o ectasia, (…) pérdida visual u ojo seco…». De hecho afirman que para poder comparar la seguridad y eficacia de LASIK o cualquier otra cirugía refractiva con el uso de lentes de contacto, se deben realizar comparaciones adicionales que analicen cuestiones como la pérdida de la visión u otras complicaciones propias de cada modalidad.

La doctora ignora todas estas posibles secuelas o complicaciones de una cirugía invasiva, trasmitiendo la idea al espectador de que esta alternativa en términos generales es más segura que las lentes de contacto. Comete de este modo la falacia de la conclusión desmesurada: a partir de un dato posiblemente cierto (mayor probabilidad a largo plazo de queratitis microbiana con lentes de contacto) lleva la conclusión más lejos de lo que esto le permite (afirmar que la cirugía láser es más segura que las lentes de contacto).

Es importante señalar la alta prevalencia de secuelas tras la cirugía láser como las distorsiones visuales y la ceguera nocturna, que causan graves problemas para la conducción nocturna (no corregibles mediante gafas), o el ojo seco crónico. Secuelas, entre otras, que sufren alrededor del 30% de los intervenidos de forma irreversible y que la experta en estética ocular no tiene en cuenta.

La afirmación de la oftalmóloga se ve reforzada por los comentarios de los presentadores fruto de la ignorancia, quienes inducen a un miedo desproporcionado relacionado con el uso de las lentes de contacto (lo cual no quiere decir que estas estén exentas de riesgos, pero siempre muy por debajo de la cirugía láser). Frente a la consideración de los presentadores de un «objeto extraño tocando algo tan delicado como la córnea» (en referencia a las lentes de contacto), tenemos una cirugía que perfora la córnea y que destruye en torno al 20% de su estructura (la córnea es la parte más sensible del cuerpo humano).

Refutando el artículo

En cuanto al artículo poner de relevancia varias cuestiones:

1. LASIK crea un riesgo permanente: El supuesto de que la cirugía láser conlleva un riesgo de una sola vez (hasta un año después de la cirugía) de queratitis microbiana es inexacto. Investigadores señalan que «la creación del flap laminar puede inducir un portal permanente en la periferia de la córnea para que penetren los microorganismos» [Vieira et al. 2008] ⁽²⁾.

«La interfase (tras LASIK) sigue siendo un espacio potencial, proporcionando un conducto fácil hacia el medio ambiente (…) Los patógenos pueden multiplicarse libremente bajo el flap (solapa). Esto puede explicar por qué existe una preponderancia de organismos que causan infecciones inusuales y oportunistas después de LASIK, tales como micobacterias no tuberculosa y organismos de hongos (…) Subrayamos que las complicaciones relacionadas con el flap pueden ocurrir muchos años después del procedimiento» [Park HJ et al. 2007] ⁽³⁾.

Aquí tenemos múltiples ejemplos de la aparición tardía de queratitis microbiana reportada varios años después de LASIK:
Ferrer et al. Pseudomonas keratitis 4 years after laser in situ keratomileusis. Optom Vis Sci. 2011 Oct;88(10):1252-4.
Yeung et al. Late-onset Klebsiella oxytoca flap-margin-related corneal ulcer following laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2011 Aug;37(8):1551-4.
Karimian et al. Delayed-onset Actinomyces keratitis after laser in situ keratomileusis. Cornea. 2008 Aug;27(7):843-6.
Ramos-Esteban et al. Bacillus megaterium delayed onset lamellar keratitis after LASIK. J Refract Surg. 2006 Mar;22(3):309-12.
Varssano et al. Late-onset laser in situ keratomileusis-related corneal ulcer–a case series. Cornea. 2009 Jun;28(5):586-8.
Vieira et al. Late-onset infections after LASIK. J Refract Surg. 2008 Apr;24(4):411-3.
Park et al. Shewanella putrefaciens keratitis in the lamellar bed 6 years after LASIK. J Refract Surg. 2007 Oct;23(8):830-2.
Arnalich-Montiel et al. Mixed Acanthamoeba and multidrug-resistant Achromobacter xyloxidans in late-onset keratitis after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2012 Oct;38 (10):1853-6.

2. No excluyeron a pacientes que no siguieron unas pautas mínimas de higiene con el uso de lentes de contacto: Al igual que otros problemas asociados con las lentillas, la mayoría de los casos de queratitis microbiana relacionados con su uso se deben a no seguir instrucciones de limpieza, almacenamiento o manipulación, como dormir con ellas, manipularlas con las manos sucias o no tener cuidado con el agua, que es incompatible con estas lentes. Se suma que en el análisis de lentes de contacto los autores incluyeron lentes de contacto blandas de uso extendido que llevan a un riesgo mayor de infección que el uso de lentes de contacto diarias.

Una encuesta realizada a usuarios de lentillas descubrió que más del 99% de los encuestados reportaron por lo menos un comportamiento que aumentó el riesgo de infección ocular relacionado con las lentes de contacto. Esta encuesta fue llevada a cabo por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) en colaboraron con el grupo de Investigación de Lentes de Contacto de la Juventud (CLAY) ⁽⁴⁾.

Por lo tanto la queratitis microbiana relacionada con el uso de lentes de contacto es en gran parte prevenible, a diferencia de lo que ocurre en el caso de la cirugía láser.

3. El artículo es una revisión de la literatura, no un ensayo clínico controlado. Hay que tener esto en cuenta porque, si bien no tenemos nada en contra de las revisiones sistemáticas bien hechas, en esta ocasión se hacen extrapolaciones a 5 y 10 años que no forman parte de la literatura revisada, sino que se sacan de la manga a partir de un supuesto falso: el riesgo de queratitis microbiana tras LASIK es de una sola vez y solo afecta al primer año. Además, los autores incluyeron estudios retrospectivos y prospectivos de LASIK, lo cual puede ser inconsistente e inducir a errores.

4. Los autores trataron el grado de afectación de casos por queratitis microbiana por igual. Por ejemplo, si una persona tuvo un caso leve relacionado con el uso de lentes de contacto, y otro paciente tuvo una queratitis grave, como por ejemplo melting corneal tras LASIK, relacionado con la queratitis microbiana y que en determinados casos puede evolucionar hacia la ulceración y perforación de la córnea, ambos casos no fueron diferenciados.

5. En los criterios de inclusión/exclusión se dice que las infecciones virales no fueron incluidas en el análisis con LASIK, pero no dice que las infecciones virales fueran excluidas en el análisis de lentes de contacto.

6. Los autores no tuvieron en cuenta el riesgo de queratitis microbiana en pacientes con LASIK que vuelven a usar lentes de contacto blandas dentro de los 5 años y 10 años, por la más que frecuente regresión (muchos de los operados, probablemente la mayoría, vuelven a tener más de 1 dioptría con el paso de los años). Hay que tener en cuenta que las personas operadas con LASIK a menudo no toleran las lentes de contacto blandas, y el riesgo de queratitis microbiana al usarlas puede ser mayor.

7. Por último, se pone la lupa en la queratitis microbiana, que es casi el único riesgo de las lentes de contacto, pero ni se menciona la alta frecuencia de queratitis lamelar difusa tras LASIK. La organización USAeyes reporta una incidencia del 2.3% después de LASIK.^{(5) (}⁶⁾Este riesgo no existe con las lentes de contacto.

Conclusiones

Seguridad: la afirmación vertida por la Dra. Poyales no es válida. Las lentes de contacto son más seguras que la cirugía láser y tienen un mayor respaldo científico sobre su seguridad a largo plazo.
Prevención: si los usuarios de lentes de contacto siguen las instrucciones de uso (mejor lentes de contacto diarias), el riesgo de queratitis microbiana es extremadamente bajo, probablemente mucho menor que el riesgo tras la cirugía LASIK. Y obviamente si dejas de usar lentes de contacto el riesgo por su uso pasa a ser cero, cuestión que con LASIK no es posible ya que supone un riesgo permanente.
Reversibilidad: con un buen seguimiento y revisiones regulares los problemas asociados al uso de lentes de contacto se pueden resolver en la mayoría de las ocasiones, a diferencia de los problemas tras la cirugía láser que suelen ser irreversibles.
Pautas de higiene y uso: si eres usuario de lentes de contacto no abuses de ellas y sigue las instrucciones de tu óptico-optometrista u oftalmólogo. Tus ojos son demasiado importantes como para no cuidarlos.

Televisión Española y cirugía refractiva: antecedentes

TVE ya fue sancionada con más de 150.000 euros por publicidad encubierta a Clínica Baviera en referencia a la cirugía refractiva, y también fue objeto de polémica por la intervención del Dr. Fernández-Vigo, en donde se llegó a hablar de «lentes intraoculares mágicas» o de «ciencia de ficción».

A diferencia de episodios pasados, creemos que esta vez desde El Defensor del Espectador se asumió un cierto grado de autocrítica y prudencia.

Por último, y en justo reconocimiento a La Mañana de la 1, señalar que más adelante se daría por fin voz a los afectados por estas cirugías, lo que supone un paso en la dirección correcta a la hora de tratar este polémico tema, en donde hasta ahora la industria ha tenido absoluta hegemonía, banalizando o incluso mintiendo sobre este tipo de intervenciones masificadas en España.

1. Masters J, Kocak M, Waite A. Risk for microbial keratitis: Comparative metaanalysis of contact lens wearers and post-laser in situ keratomileusis patients. J Cataract Refract Surg. 2017 Jan;43(1):67-73.
2. Vieira AC, Pereira T, de Freitas D. Late-onset infections after LASIK. J Refract Surg. 2008.
3. Park HJ, Tuli SS, Downer DM, Gohari AR, Shah M.Shewanella putrefaciens keratitis in the lamellar bed 6 years after LASIK. J Refract Surg. 2007 Oct;23(8):830-2.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Nearly all contact lens wearers in national survey report risky eye care behaviors that can lead to eye infections. 2015 (link).
5. «Diffuse Lamellar Keratitis – DLK and Lasik, All-Laser Lasik, Sands of Sahara» (en inglés). Usaeyes.org.
6. Sun, L; Liu, G; Ren, Y; Li, J; Hao, J; Liu, X; Zhang, Y (de de 2005). «Efficacy and safety of LASIK in 10,052 eyes of 5081 myopic Chinese patients.». Journal of refractive surgery (Thorofare, N.J. : 1995) 21 (5 Suppl): S633-5. PMID 16212294.