Introducción
La presbicia o vista cansada se da en torno a los 45 años fruto del envejecimiento ocular. No es una enfermedad, sino una disfunción visual cuyos síntomas son la visión borrosa para los objetos cercanos, causa de que el cristalino pierde capacidad de enfoque -se vuelve más rígido- por lo que no es capaz de enfocar para tareas de cerca.
Para corregir la presbicia se puede optar de forma segura por las gafas o lentes de contacto. Y dentro de la cirugía existen diferentes técnicas, desde las lentes intraoculares pseudofáquicas hasta las técnicas láser de las que hablaremos a continuación.
Monovisión
La monovisión fue la primera opción del mercado para la corrección de presbicia, aunque con el tiempo es una técnica que se ha ido denostando. Existen diferentes tipos, monovisión estándar, micro monovisión y monovisión avanzada, aunque las diferencias no son significativas.
La monovisión o visión combinada define aquella situación en la que un ojo se enfoca para la visión cercana y el contralateral para la visión lejana. Para ello un ojo se deja miope (para la visión cercana) y otro emétrope* (visión lejana). *La emetropía son cero dioptrías.
Para lograrlo se usa la cirugía láser, LASIK o PRK/LASEK, salvo en algunos casos que se inserta una lente intraocular pseudofáquica en uno solo de los ojos (en este caso se extirpa el cristalino). Según el paciente se puede estar provocándole una miopía, en casos de pacientes emétropes, y en otros casos corrigiéndoles la miopía en solo de uno de los ojos. Hay que pensar que un ojo miope es capaz, hasta cierto punto, de compensar la no-acomodación del cristalino con la aparición de la presbicia. Es por ello que las personas miopes tardan más tiempo en depender de las gafas para la visión cercana.
Fecha de caducidad
En el propio protocolo de cirugía refractiva de la Sociedad Española de Oftalmología (SEO) se reconoce que esta intervención tiene un efecto limitado en el tiempo, por lo que más pronto que tarde el paciente necesitará de nuevo gafas para todas sus situaciones.
Esta técnica se basa en la dominancia ocular. Generalmente el ojo dominante se deja para la visión lejana.
La monocularidad puede originar multitud de problemas como alteraciones en la visión binocular. Al fin y al cabo atenta contra la evolución natural propia del ser humano: la binocularidad. Es por ello que la monovisión es una de las cinco causas de diplopia1 (visión doble).
Dificultades para determinar la dominancia ocular
A todo ello se añade que, previamente a la cirugía, existen problemas en determinar la dominancia ocular.
Los diferentes tests, tanto genéricos como selectivos, empleados para tal menester se demuestran inútiles o poco eficaces.
No-tolerancia a la monovisión
Otro de los grandes problemas es la no-tolerancia a la monovisión. Por ejemplo según el estudio de Jain el 27% no lo toleran.
Enfermar un ojo sano, y en algunos de los casos provocar un defecto refractivo previamente no existente, sabiendo además que el supuesto beneficio es temporal, incumple cualquier principio ético del código deontológico médico: primum non nocere (lo primero es no hacer daño).
Volviendo al protocolo sobre cirugía refractiva de la SEO se enfatiza en algo que omiten en sus negocios privados, las limitaciones visuales. El mismo protocolo realizado por cirujanos refractivos desaconseja esta cirugía para pacientes que tengan una cierta exigencia de calidad visual, especialmente bajo condiciones de poca luz. Se señala además que en muchos casos tan si quiera se logra eliminar la necesidad total de las gafas para la visión de cerca. Sumado a todo ello está la aparición de las aberraciones visuales producidas por la propia cirugía láser, como halos, destellos, deslubramiento, efecto glare, visión fantasma, etc. Aberraciones irreversibles y no corregibles con gafas. Esto por supuesto limitaría ciertas profesiones o a aquellas personas que, por ejemplo, conduzcan de forma habitual de noche. Con esta técnica, al igual que con el resto, están creando conductores potencialmente peligrosos.
El falso mito de la reversibilidad
Gran parte de las clínicas cuando se refieren a esta técnica, y en el caso del láser, inciden en la posibilidad de reversibilidad. Esto es falso, salvo que se tenga un concepto muy pobre de lo que a reversibilidad se refiere.
En primer lugar porque no se puede asegurar poder volver a la refracción original previa a la cirugía, ni tampoco dejar al paciente en la misma situación binocular. De hecho, Park et al.2 señalan que a partir de los tres meses se puede producir la pérdida irreversible del reflejo de bifijación.
En segundo lugar porque existen consecuencias crónicas en la salud visual como el ojo seco crónico. Hay que recordar que tras la cirugía todos los ojos quedan dañados de forma permanente aún no presentando síntomas, o las ya mencionadas aberraciones visuales. Más si se añade una segunda cirugía para intentar revertir el daño causado previamente por la primera.
En último lugar están las consecuencias a largo plazo como en el caso de precisar una cirugía de cataratas. Es bien sabido que un antecedente de cirugía láser dificulta el calcular la potencia necesaria de la lente intraocular, clave para la intervención de cataratas. También existen problemas a la hora de medir la presión intraocular real, lo cual es un problema en el caso anterior y también para realizar una detección precoz del glaucoma, una de las primeras enfermedades de ceguera en el mundo. Es fundamental detectar esta enfermedad en sus primeros estadios.
En el caso de la lente intraocular es obvio que no es reversible en tanto que se extirpa el cristalino.
En definitiva, lo que en su día se ofreció como una “gran y avanzada solución”, hoy ya a nadie le pasan desapercibidas sus limitaciones, pese a que se sigue empleando. De modo distinto actuaría la industria si no se hubiesen introducido nuevas técnicas para la corrección de presbicia, en cuyo caso seguirían ofreciendo este procedimiento quirúrgico con la misma agresividad comercial que antaño.
Sin lugar a duda esta intervención, al igual que otras, debiera prohibirse ipso facto.
LASIK PresbyLasik / Supracor
Dentro de la cirugía láser para la corrección de presbicia es el nuevo hito. Esta técnica pretende crear una “multifocalidad” en la córnea, como si se tratase de una masa de plastilina que moldeamos a nuestro antojo. Se usa un láser excímer, Tecnholas 217 P o Teneo 317.
Sigue los mismos principios que la técnica LASIK, pero con algoritmos distintos a la hora de moldear la córnea, tratando de crear esta multifocalidad en la propia estructura corneal de ambos ojos. Se recomienda leer los problemas inherentes a la cirugía LASIK usada para la corrección de miopía, hipermetropía y/o astigmatismo, entendiendo que en este caso el moldeamiento es, si cabe, más complejo.
Sus limitaciones son obvias: ojo seco crónico, aberraciones visuales, dificultades para la conducción nocturna, mala visión de cerca, problemas a largo plazo y en muchos casos no se elimina la dependencia de las gafas, así como que sus secuelas son irreversibles y no corregibles.
Bibliografía no enumerada:
Dr. Fernando Llovet, Dr Julio Ortega-Usobiaga, Dr Miguel A. Calvo, Dra. Mercedes Martínez, Dra. Andrea Llovet, Dr. Blas Mompeán. Cirugía refractiva: protocolos. Sociedad Española de Oftalmología. 2014
Bibliografía enumerada:
1) Kushner BJ Arch Opthalmol 2003
2) Parks Binocular Vis Strabismus 2000
