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Introducción
Se las conoce como lentes pseudofáquicas y son usadas para la cirugía de cataratas o para la cirugía de presbicia o vista cansada. A diferencia de las lentes fáquicas usadas exclusivamente para la corrección de miopía, hipermetropía o astigmatismo; estas sustituyen al cristalino, órgano encargado de la acomodación visual para enfocar a diferentes distancias.
La presbicia o vista cansada se produce por el envejecimiento del cristalino al perder este buena parte de su poder de acomodación, lo que dificulta la visión cercana. Es importante destacar que la intervención de cataratas está justificada médicamente ya que se trata de una patología que afecta gravemente a la visión, mientras que la operación de presbicia o vista cansada NO.
Complicaciones
Recurrir a la cirugía para la corrección de la presbicia es una gran irresponsabilidad médica, puesto que se estaría extirpando una estructura sana (cristalino) de forma irreversible -lensectomía-, y cuyo único problema es corregible mediante gafas. En su lugar se implantaría una lente artificial.
Para contextualizar el impacto y seriedad de la intervención cabe señalar que en EE.UU no están autorizadas este tipos de cirugías, es decir, no está aprobada la extirpación de un cristalino sano, transparente (sin cataratas previas) para la corrección exclusiva de presbicia. País, además, en donde la mayoría de las lentes multifocales no están aprobadas por la FDA* ni siquiera para casos de cataratas, como las trifocales (las lentes de moda para la corrección de presbicia en España).
* FDA: Agencia encargada de la aprobación de dispositivos médicos y medicamentos.
Lensectomía (extirpación del cristalino)
Además del deterioro de la calidad visual, la cirugía tiene graves riesgos que comprometen la función y la integridad del ojo. Parte de estas complicaciones podemos leerlas en el Protocolo de Cirugía Refractiva de la Sociedad Española de Oftalmología1, destacando entre las más graves la endoftalmitis (infección dentro del ojo) y la hemorragia masiva. Otros riesgos son: quemadura de la incisión, heria filtrante, hipema, rotura de la cápsula posterior, desinserción de la cápsula, síndrome de bloqueo capsular, fimosis capsular, luxación endosacular de la lente intraocular, miosis, hernia del iris, síndrome de iris fláccido, síndrome de bloqueo pupilar inverso, iridodiálisis, la caída del cristalino a la cavidad vítrea y, tras la cirugía, un posible aumento de la presión intraocular, uveítis, opacificación de la cápsula posterior (y los riesgos asociados a la capsulotomía Yag necesaria), así como el incremento leve del riesgo de desprendimiento de retina a largo plazo, entre otros riesgos, que en modo alguno pueden compensar el posible beneficio de prescindir de gafas o lentillas. Destacamos de entre las complicaciones lo que el propio Protocolo de la Sociedad Española Oftalmología recoge, el alto porcentaje del edema macular quístico que se produce entre en un 6-7% de los intervenidos.
Por supuesto un problema frecuente es también la alta prevalencia de ojo seco crónico y dolor ocular causa de cortar terminaciones nerviosas para la extirpación del cristalino e introducción de la lente y debido en parte a la edad en la que se interviene el ojo (el envejecimiento correlaciona con la sequedad).
Opacificación de la cápsula posterior: la siguiente gráfica pertenece a un estudio sobre la implantación de tres tipos de lentes intraoculares para la cirugía de cataratas [Margrethe Rønbec y Maria Kugelberg 2014]2. La prevalencia de la opacificación en la cirugía de presbicia se estima en el mismo porcentaje puesto que refiere la misma evolución postquiŕugica.
La opacificación de la cámara posterior se produce cuando las células residuales se depositan en la parte posterior del saco capsular llegando a opacificar la cápsula, lo que provoca una visión borrosa que se traduce en una disminución significativa de la agudeza visual.
En la gráfica podemos comprobar como la opacificación ocurre de media en hasta más de un 50% de los pacientes a los 12 años (y en hasta en un 70% en una de las lentes). Cabe decir que en la cirugía de presbicia la esperanza de vida de los pacientes es mayor, dato a tener en cuenta, por lo que el porcentaje de pacientes que no presente con el paso del tiempo una opacificación parece que será minoritario.
Para tratar la opacificación se requiere de una nueva intervención, una capsulotomía, realizada con láser YAG. Tras la aplicación del láser la visión puede mejorar, pero en muchos casos no se recupera la agudeza visual previa, presentando una visión borrosa y turbia, además de unos riesgos asociados como la hipertensión ocular, el edema macular quístico, uveitis aguda, daño de la lente intraocular, desprendimiento de retina o neovascularización, rubeosis de iris y glaucoma neovascular, rotura anterior de la hialoides, hemorragia retinal y endoftalmitis posoperatoria tardía [Carlos A. Botella et al. 2012]3.
Destacar que tras el Laser YAG es muy frecuente la aparición de las molestas miodesopsias o moscas volantes en al menos entre el 6 y el 14%, si consideramos una prevalencia media de opacificación de la cápsula posterior de solo el 28%, correspondiente a los 5 años tras la cirugía [Schaumberg DA et al. 1998]4, o hasta entre el 12 y el 25% si consideramos la prevalencia media de opacificación de la cápsula posterior del 50%, correspondiente a los 12 años [Margrethe Rønbeck y Maria Kugelberg 2014]2.
Tipos de lentes
- Lentes acomodativas: Intentan simular el proceso de acomodación del cristalino. A día de hoy ninguna lente acomodativa es capaz de simular ni de lejos la función de este, originando muchos problemas visuales.
- Lentes bifocales/trifocales: las mal llamadas “multifocales”, ya que no generan múltiples focos dinámicos, sino solo dos (lentes bifocales) o tres (lentes trifocales).
- Lentes bifocales: Practicamente en desuso. Solo producen dos focos sobre la retina. Estos dos focos pueden ser para lejos y para cerca o para lejos y para visión intermedia, dejando al paciente incapacitado para la visión intermedia o cercana, depende del tipo de lente (lejos/cerca o lejos/intermedia). Hay que decir que antes de la aparición de las lentes trifocales eran anunciadas como la panacea.
- Lentes trifocales: En la actualidad son las más empleadas. Las lentes trifocales generan tres focos sobre la retina. Su objetivo es ofrecer una visión óptima para la visión cercana, intermedia y lejana, pero nada más lejos de la realidad. Siempre se pierde calidad visual, sobre todo en la visión intermedia, aunque también a larga y corta distancia. Especialmente en condiciones mesópicas, esto es en condiciones de luz tenue, como la visión nocturna o lugares con luz artificial.
- AT LISA Tri (Zeiss)
- Finevision (PhysIOL)
- AcrySof IQ PanOptix (Alcon)
- Lentes de foco extendido
- Symfony (Tecnis)
- Lente IC-8 (Acufocus)
- Lentis Mplus X y Mplus Xtoric (Oculentis): Alerta de las autoridades sanitarias británicas por el implante Lentis MplusX que están causando pérdida severa de visión. Estas lentes actualmente están siendo investigadas por el MHRA (Departamento Británico encargado del Control de Medicamentos y Dispositivos Médicos).
Lentes acomodativas
Las lentes acomodativas apenas se emplean. En el portal procirugía nuevocristalino.es5 reconocen que “con esta técnica se consigue alcanzar una buena visión de cerca, pero no se elimina totalmente la dependencia de gafas para tareas de cerca”.
Teniendo en cuenta que se está realizando una lensectomía, es decir extirpando el cristalino, no parece razonable la mera aprobación de este tipo de lentes, incluso basándonos en los precarios criterios de los cirujanos refractivos.
Continúa el portal afirmando que “una de las grandes ventajas de este tipo de lentes es que no provoca halos ni reduce la sensibilidad al contraste como en el caso de las lentes multifocales. Por el contrario, la visión de cerca no es tan buena con respecto a las lentes multifocales.” En este caso se reconoce lo que a menudo ocultan cuando se refieren directamente a las lentes trifocales, que es la disminución de la sensibilidad al contraste.
En el protocolo sobre cirugía refractiva de la SEO1 señalan que “hasta ahora los distintos modelos de lentes intraoculares ‘acomodativas’ no han demostrado de forma consistente acercarse siquiera a ese ideal (de acomodación) y al parecer suponen otras formas de ‘pseudo-acomodación’”. (pág. 26)
Lentes bifocales
Las lentes bifocales están siendo marginadas de forma paulatina en beneficio de las lentes trifocales. Cabría hacer memoria de la publicidad que las clínicas del sector hacían sobre estas lentes antes de la aparición de las lentes trifocales y cómo ocultaban sus limitaciones, sobre todo asociadas a la aparición de disfotopsias (aberraciones visuales) y disminución drástica de la visión intermedia.
Lentes trifocales
Actualmente las más empleadas para la corrección de presbicia.
Susana Marcos Celestino, directora del Instituto de Óptica “Daza de Valdés” del CSIC para Quo Ciencia (2016)6:
“Las lentes intraoculares multifocales sustituyen el cristalino del ojo. Permiten un tipo de visión que llamamos simultánea, ósea no cambian dinámicamente para enfocar. Eso quiere decir que tenemos una imagen enfocada y desenfocada a la vez en la retina. No es una corrección dinámica, sino estática y hay que pagar un precio por ella, que es la pérdida de calidad visual en todas las distancias.»
Refiriéndonos de nuevo al protocolo de la SEO, este dedica un capítulo especial al “manejo de insatisfacción visual tras el implante de lente intraocular multifocal”. Teniendo en cuenta que el protocolo recoge indicaciones tales como que el límite para la cirugía LASIK es de -12D, cuando en realidad el consenso actual médico-industria lo rebaja hasta -7D; cabe pensar que si recogen un capítulo entero para la insatisfacción visual de los pacientes, esta será muy frecuente y difícil o imposible de solventar. Entre ellas se habla, sobre todo, de problemas asociados a la sensibilidad del contraste, aberraciones visuales, la “sorpresa refractiva” o la dificultad para la visión en alguno de los tres focos (cercano, intermedio o lejano), etc.
En el mismo protocolo de quienes se lucran a través de este negocio, se habla de la importancia del control de las expectativas del paciente (pág. 139), indicando la necesidad de no crear falsas esperanzas, como que la visión no será igual de óptima como la de un cristalino joven humano (o añadimos, como la de una persona présbita sana no operada usando gafas). Expectativas, no obstante, sobredimensionadas en la publicidad y/o publi-reportajes por parte de estas empresas oftalmológicas o doctores.
Aberraciones visuales producidas por las lentes intraoculares:
En la siguiente conferencia, Pablo Artal, óptico físico de referencia mundial reconoce cómo las aberraciones visuales producidas por las lentes trifocales son muy frecuentes, así como que la preferencia de los cirujanos refractivos en la elección de las lentes multifocales frente a las lentes monofocales en caso de cataratas responde en gran parte a que les supone un mayor margen de beneficio económico.
La verdad sobre las lentes intraoculares multifocales (imprescindible):
* Nota aclaratoria sobre el vídeo: Cabe señalar que la extracción de la lente trifocal para la posterior instalación de una lente monofocal supone un amplio abanico de posibles complicaciones. Según el mismo protocolo de la SEO, el intercambio de la lente intraocular para resolver los problemas generados por las lentes multifocales debe ser considerada una opción excepcional.
Sorpresa refractiva
A todo lo mencionado se añade que en un porcentaje significativo de pacientes se requiere a posteriori un retoque con cirugía láser debido a la sorpresa refractiva (dioptrías residuales), algo demasiado habitual consecuencia de un mal cálculo de la potencia de la lente o de problemas durante su colocación como, y especialmente, en casos de lentes tóricas para la corrección de astigmatismo. Los riesgos de esta cirugía de retoque sobre un ojo ya operado acostumbran a ser camuflados. Se trata de una nueva cirugía sobre el ojo que actúa sobre otra estructura, modulando la córnea, es decir, quemando tejido corneal.
El ‘boom español’
En España el número de lentes intraoculares trifocales (no aprobadas en EE.UU.) representa el 10% del mercado total de lentes intraoculares implantadas (incluyendo cirugía de cataratas y de presbicia); muy por encima del 4% de Francia, Reino Unido y Portugal, el 3% de Alemania o el 1% de Italia(dato de 2016). Esto no se explica en base a una mayor disponibilidad de recursos humanos o tecnológicos, puesto que este tipo de tecnología existe en el resto de países europeos, sino que se explica en base a la triviliazación, publicidad engañosa, fallas en la regulación y corporativismo médico. En definitiva, debido a la mercantilización de la salud.
Este extracto, del Dr. Ortega Usobiaga (uno de los dos autores del Protocolo sobre Cirugía Refractiva de la SEO) pertenece a un conocido portal de salud (saluspot.com)7, en donde responde a las dudas de un paciente. Destacamos lo siguiente: “Además, tampoco pueden aparecer cataratas en el futuro”.
No sin falto de razón, aquellas personas que lean esta afirmación, muy empleada como recurso publicitario, pensarán que de algún modo la cirugía de presbicia previene de forma inocua la cirugía de cataratas, creyendo que tiene una finalidad médica.
Obviamente si te extraen el cristalino no presentarás cataratas en el futuro. Haciendo una analogía sería lo mismo que afirmar que si te extraen la totalidad de la dentadura no desarrollarás caries. Sin duda es una afirmación, no minoritaria, que tiene la intención de confundir al paciente con fines exclusivamente comerciales.
Operación de cataratas
Como decíamos las cataratas son una enfermedad. Es la opacificación parcial o total del cristalino para lo cual es necesario su extracción y substituirlo así por una lente intraocular.
Pero, ¿mejor monofocal o ‘multifocal’?
Antes de responder a esta pregunta, señalar que la intervención de cataratas también supone un gran pastel para el sector privado, pese a estar cubierto por la Seguridad Social. En muchos casos pueden estar adelantando la necesidad de la cirugía sin justificación médica. Como norma general se suele recomendar cuando afecta de forma significativa a la visión, aunque existen excepciones.
La diferencia entre una lente monofocal o multifocal es que en con la lente monofocal necesitarás gafas para la visión cercana, pero atendiendo a lo descrito anteriormente y si quieres disfrutar de una mejor calidad visual es la mejor opción. Sin embargo, la preferencia del sector privado por la implantación de las lentes multifocales en caso de cataratas responde en gran medida a criterios económicos (generan mayor margen de beneficio), como reconoce en la conferencia nombrada anteriormente el especialista Pablo Artal.
Por lo tanto, lo aconsejable en caso de cataratas es decantarse por las lentes monofocales. Señalar que dentro de las lentes monofocales las hay de diferentes tipos y calidad, esféricas vs asféricas; tóricas, usadas para corregir el astigmatismo (con sus complicaciones asociadas), etc. Este es un tema a tratar con tu doctor o doctora y depende en gran parte de cada caso personal. Por lo general se recomiendan las lentes asféricas frente a las esféricas para reducir las aberraciones.
Otros métodos para la corrección de presbicia
Implantes Intracorneales Inlay
Apenas se emplean. Son lentes que se insertan dentro de la córnea (estroma) sin extirpar el cristalino. La ventaja es que no se amputa el cristalino, pero los efectos secundarios se sitúan entre el 60-70%, además de otros problemas.
Tipos de implantes:
- Implante Kamra
- Implante Flexivue (Presbia)
- Implante Implante Raindrop (RVO)
- Implante Icolens tm (Neoptics tm)
Para más información sobre los implantes intracorneales (INLAYS) visita el siguiente enlace.
Técnicas láser
Otra técnica para corregir la presbicia, aunque cada vez más denostada incluso por la industria, es la cirugía láser, monovisión o láser supracor. Mas información sobre esta alternativa aquí.
Un escándalo mayúsculo
Emplear lentes intraoculares pseudofáquicas para casos de miopía, hipermetropía o astigmatismo:
Para finalizar señalar el caso de Bernardo, un paciente joven que buscaba corregir su hipermetropía y astigmatismo. Descartado para la cirugía ocular láser por el grosor de su córnea, se le planteó la posibilidad de las lentes intraoculares fáquicas, que finalmente tampoco pudieron ser empleadas (no había suficiente espacio en la cámara posterior ni anterior). Aún así el cirujano, un oftalmólogo de renombre que además desempeña un importante cargo en un hospital público, no cesó en su empeño y finalmente usó lentes pseudofáquicas, extrayendo un cristalino completamente sano y funcional. Esto demuestra la falta de ética absoluta dentro del sector. Escucha su caso.
Fuentes:
1) Fernando Llovet, Julio Ortega-Usobiaga, Miguel A. Calvo, Mercedes Martínez, Andrea Llovet, Blas Mompeán. Cirugía refractiva: protocolos. Sociedad Española de Oftalmología. 2014.
2) Margrethe Rønbeck, MD, Maria Kugelberg, MD, PhD. Posterior capsule opacification with 3 intraocularlenses: 12-year prospective study J Cataract Refract Surg 2014; 40:70–76
3) Carlos A. Botella, Vladimir O. Torriente, Zoila C. Martínez, Idalia Triana. Complicaciones de la capsulotomía posterior por láser de Nd-Yag en el Centro Oftalmológico “Enrique Cabrera” de La Habana. 2012.
4) Schaumberg DA, Dana MR, Christen WG, Glynn RJ. A systematic overview of the incidence of posterior capsule opacification. 1998.
5) https://www.nuevocristalino.es/lentes-intraoculares-acomodativas/
6) http://www.quo.es/ciencia/seleccion-espanola-de-la-ciencia/susana-marcos-directora-del-instituto-de-optica-daza-de-valdes-del-csic
7) https://www.saluspot.com/t/cirugia-de-la-presbicia/
Lentes intraoculares pseudofáquicas para corregir la presbicia, complicaciones, riesgos, ventajas, desventajas, secuelas, recomendaciones, problemas, visión cercana, lejana, prescindir de gafas para la lectura.
